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Malformazioni

Paralisi Ostetriche

Paralisi Cerebrali Infantili: Chirurgia Funzionale

Traumatologia Pediatrica dell'arto superiore

Artrogriposi

Epidermolisi Bollosa


















Malformazioni

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Le malformazioni congenite della mano e dell’arto superiore hanno da sempre destato l’interesse del mondo chirurgico per l’immensa varietà di forme cliniche con cui si manifestano.

La mano, oltre a essere il primo mezzo di contatto, e anche di conoscenza del mondo, è un distretto corporeo che, insieme al viso, non è mai coperto da indumenti.


L’eziologia di queste patologie, da sempre ignota e spesso associata alle più bizzarre volontà divine, ha assunto una nuova connotazione negli ultimi decenni con lo sviluppo degli gli studi di teratologia e di genetica.


Episodi come quello della Talidomide, occorso negli anni ’70 in Germania, hanno permesso di giungere ad affermare con certezza la responsabilità di alcuni fattori ambientali (come questo farmaco, ma anche alcuni virus o alcuni agenti fisici) nel  determinismo delle malformazioni genetiche; studi paralleli sullo sviluppo del feto hanno suffragato tali scoperte confermando che l’assunzione di tali farmaci, ormai noti teratogeni, compie il suo effetto solo se avviene  nelle prime 10-12 settimane circa di gestazione, periodo che corrisponde alla formazione della mano nel feto. Se tali sostanze sono assunte in seguito non sortiscono lo stesso effetto, oppure determinano malformazioni a carico di altri distretti corporei.


Inoltre sono ormai noti un numero sempre maggiore di geni responsabili o coinvolti nelle trasmissione ereditaria di una malformazione. Questo potrà quindi permettere di individuare le malformazioni eseguendo le comuni indagini prenatali.

Questo aspetto, sebbene offra notevoli opportunità in termini di diagnostica prenatale, apre una serie di problemi etici di difficile soluzione. Infatti se è comprensibile optare per l’interruzione della gravidanza, una volta nota la presenza di un quadro sindromico che associa la mano malformata a ulteriori malformazioni complesse a organi vitali, sarà ugualmente comprensibile interrompere la gravidanza per lo shock di non poter contare le cinque dita?


Queste patologie coinvolgono una molteplicità di aspetti e devono essere affrontate in un complesso lavoro di equipe.

Sono spesso il campanello d’allarme per quadri sindromici complessi, ed è quindi indispensabile che il piccolo sia seguito dal punto di vista pediatrico. Inoltre la delicata gestione di questi pazienti prevede la presenza di un fisioterapista dedicato, che sappia trattare con i bambini con la consapevolezza di non potere avere una completa collaborazione da parte del paziente, dovendo quindi trovare ogni giorno nuovi spunti per trasformare il duro lavoro in gioco.

Un’altro aspetto peculiare è il coinvolgimento della famiglia. Ogni qual volta si deve affrontare una patologia congenita si deve tener conto che oltre al paziente la coppia genitoriale e spesso la famiglia intera giocano un ruolo di rilievo tanto in termini decisionali quanto in termini di coinvolgimento emotivo.

Purtroppo infatti per il piccolo paziente il reale problema non è lui, né la sua mano o il suo arto malformato, il reale problema sono gli altri, generalmente i primi compagni di gioco, ma spesso ancora prima i genitori.

Questo è un punto nodale in cui la malattia congenita si differenzia dalla malattia traumatica.

Il bimbo malformato alla nascita è completo, lasciato a se stesso non ha bisogno di nulla, anche se manca di una mano sarà in grado di fare ogni cosa, a differenza di un bambino traumatizzato, che avverte come inabilitante anche la perdita di una sola falange del mignolo.


Questo aspetto porta a focalizzare la grande differenza anche in termini di trattamento di una mano malformata e di una mano traumatizzata.

Nel malformato può essere sufficiente ricostruire la mano come unità funzionale con un primo dito che noi di solito chiamiamo pollice, uno spazio di ampiezza sufficiente alla presa di oggetti di grandi dimensioni e un secondo segmento che si oppone al primo.


Il timing con cui si imposta il trattamento è un altro fattore di rilievo.  E’ infatti necessario che la mano sia in grado di effettuare una presa entro il 15° - 18° mese di vita, con un pollice entro il 12° mese, perché sono questi i momenti in cui il cervello “cerca” il suo organo effettore ed il bambino, nello sviluppo del suo programma cognitivo, impara ad usarlo.

 

Le Malformazioni più frequenti:

 

Una delle condizioni congenite più frequenti e spesso di apparente facile approccio e la sindattilia. La sindattilia è definita come una riduzione di ampiezza dello spazio tra due segmenti digitali contigui, può essere completa o parziale. Il trattamento di tale patologia prevede la separazione delle dita contigue  e la creazione di uno spazio di ampiezza sufficiente tra le dita interessate.

Alla luce di quanto detto, questa condizione appare di relativamente facile approccio. Talvolta però la sindattilia tra due dita contigue è la manifestazione di un altro quadro malformativo, notevolmente più complesso, con aspetti prognostici diversi in termini di risultati e di ricorrenza familiare.

La simbrachidattilia è una deformità che può essere confusa con la sindattilia, poiché presenta dita con riduzione di ampiezza degli spazi interdigitali. A tale condizione è però associato un accorciamento dei segmenti scheletrici, più frequentemente a carico della falange mediale, con ossa più piccole ed articolazioni instabili. Questo tipo di malformazione può manifestarsi, nelle forme più gravi, con la assenza delle dita lunghe centrali o la monodattilia di pollice.

La possibilità di manifestarsi di questi quadri, impone un approccio prognostico e informativo molto diverso rispetto alla sindattilia. E’ infatti doveroso segnalare ai familiari  che questa patologia potrà manifestarsi, e non è predittibile stabilire in che entità, in un prossimo figlio, ed è anche importante informare direttamente il paziente che molto probabilmente trasmetterà questa malattia, o il gene responsabile, ai suoi figli.

Il trattamento chirurgico di questa patologia differisce a seconda della gravità della manifestazione. Nelle condizioni meno severe potrebbe essere sufficiente stabilizzare una articolazione o derotare un raggio per migliorare la funzione di presa; in condizioni più complesse di mano monodattile, con un unico segmento digitale, interventi più impegnativi come il trasferimento di dito del piede sulla mano malformata trovano indicazione e apportano spesso un miglioramento sostanziale.


Parlando di primo dito, alla luce di quanto detto in merito alla sua importanza nell’unità funzionale della mano, è naturale supporre che la marcata ipoplasia del pollice o la sua assenza congenita possano condizionare notevolmente la funzione e l’abilità della mano; al contrario questa malformazione potrebbe essere considerata “benigna”, in virtù degli eccellenti risultati che si possono raggiungere chirurgicamente.

In casi simili infatti la scelta chirurgica verte sulla pollicizzazione del secondo raggio, procedura che in un unico tempo permette di ricostruire un pollice con le stessa caratteristiche morfologiche e funzionali del pollice che non è mai esistito



PARALISI OSTETRICHE

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Tra le varie condizioni patologiche che possono affliggere un neonato, le paralisi ostetriche del plesso brachiale costituiscono, per la difficoltà di trattamento e le possibili gravi conseguenze,  un capitolo della chirurgia della mano da sempre oggetto di grande discussione.

Il termine “plesso brachiale” si riferisce ad un insieme di strutture nervose che, originando a livello del tratto cervicale del midollo spinale, provvedono all’innervazione sensitiva e motoria di tutto l’arto superiore.

Quando il plesso brachiale viene leso a seguito di un meccanismo di trazione durante il parto, si parla di paralisi ostetrica del plesso brachiale.

La paralisi ostetrica del plesso brachiale è pertanto una lesione da stiramento del plesso brachiale del bambino neonato che esiterà in una paralisi completa o ridotta funzione dell’arto colpito. 

La gravità della lesione è assai variabile potendo andare da una lesione completa, che comporta una paralisi motoria e sensitiva permanente, fino ad una parziale debolezza dell’arto che si risolve spontaneamente in breve tempo.

Un trauma da stiramento del plesso brachiale può colpire qualunque porzione dell’arto superiore, dalla punta delle dita sino alla spalla; quali e quanti muscoli sono colpiti dalla paralisi, dipende da quali nervi sono coinvolti dal trauma e da quanto è grave il danno a loro carico.

L’incidenza delle paralisi ostetriche è di circa 1 caso ogni 1000 nati vivi; da notare che questo dato non si è modificato negli ultimi vent’anni e la distribuzione nel mondo non dipende dal grado di progresso del paese preso in considerazione o dalle cure prenatali cui la donna, durante la gravidanza, si sottopone.

Le cause più comuni riconosciute di paralisi ostetrica sono la macrosomia (peso alla nascita superiore ai 4500 g,), associata spesso al sesso maschile del nascituro e il peso della madre al momento del parto. Altri fattori più strettamente anatomici sono la presenza di un canale del parto stretto od una presentazione podalica, circostanze queste che, contribuendo all’aumento del rischio, dovrebbero orientare verso una procedura di parto differente da quella naturale.

Il trattamento terapeutico corretto di un bambino affetto da paralisi ostetrica prevede una presa in carico del piccolo Paziente sin dai primi giorni di vita che non verrà abbandonato sino al termine ultimo della fase di sviluppo.

L’osservazione del bambino alla nascita e di seguito mensilmente sino al terzo mese di età è infatti l’unico strumento diagnostico realmente attendibile per porre poi un corretta indicazione al trattamento. Durante questi tre mesi i genitori sono in stretto contatto con tutte le figure professionali che intervengono nella cura del bambino: chirurgo, fisioterapista, psicologo, elettromiografista.

È fondamentale decidere la strategia terapeutica entro i primi sei mesi di vita del bambino, per non rischiare di perdere delle opportunità che potrebbero condizionare il risultato definitivo.

In linea generale, l’intervento microchirurgico precoce (entro il 3° mese) di ricostruzione del plesso brachiale è raccomandato quando ci si trovi di fronte a bambini con:

  1. • Paralisi completa della mano in associazione a presenza di segno di Horner (ptosi palpebrale e miosi pupillare dalla parte colpita)

  2. • Paralisi completa superiore con assenza di contrazione a carico del deltoide e del bicipite

Quando al terzo mese sia invece apprezzabile una debole contrazione del deltoide e del bicipite si prosegue l’osservazione per due mesi: se la funzione del bicipite non è ripristinata completamente si pone indicazione chirurgica entro il sesto mese di vita.

Negli altri casi è possibile aspettarsi una remissione spontanea della paralisi che, seppure non completa, garantirà al piccolo Paziente una buona qualità della vita.

Quando si decide per l’intervento ricostruttivo, questo viene svolto con l’obiettivo di ricostruire con innesti nervosi tutte le lesioni presenti, ma, nei casi più complessi, deve mirare al recupero funzionale di gruppi muscolari utili al controllo di spalla, gomito e mano. Tale intervento porta spesso a notevoli miglioramenti funzionali, che possono poi essere implementati da una chirurgia palliativa secondaria. La chirurgia primaria deve infatti predisporre le basi per il recupero di muscoli che potranno poi essere trasferiti in un secondo tempo chirurgico, generalmente non prima dei 2-3 anni di età, quando è possibile apprezzare i segni del recupero muscolare primario.

In ausilio ad un corretto approccio clinico e chirurgico, è opportuno ricordare il ruolo giocato dal trattamento riabilitativo, in quanto un trattamento chirurgico non supportato da un adeguato e costante trattamento di fisioterapia rappresenta un insuccesso sicuro, specialmente in un paziente in cui il potenziale muscolare è ridotto e lo sviluppo e la crescita portano inevitabilmente ad una esclusione dell’arto iposviluppato, se non sufficientemente sollecitato.

La stessa logica deve essere applicata ai casi in cui si decida per un trattamento conservativo: qui la riabilitazione, che deve essere protratta sino al termine della crescita, ha il precipuo scopo di integrare l’arto malato, potenziare la muscolatura in ripresa, contrastare l’eventuale insorgenza di rigidità articolari.

Presso il nostro Centro i bambini affetti da questa condizione patologica hanno la possibilità di essere seguiti da personale medico e paramedico esclusivamente a loro dedicato; si tratta infatti di Pazienti con problematiche del tutto peculiari che necessitano di figure anestesiologiche, chirurgiche, riabilitative ed infermieristiche che ben conoscano ed interpretino le loro necessità.



PARALISI CEREBRALI INFANTILI: CHIRURGIA FUNZIONALE

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Tra i disturbi della funzione motoria che possono colpire i bambini fin dalla nascita, le Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) occupano sicuramente il primo posto, sia per la frequenza, sia per la molteplicità dei disturbi che provocano e, di conseguenza, per la complessità dell’intervento che richiedono. Le PCI costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni definito dalla presenza di un disturbo del movimento e della postura, permanente ma non invariabile, dovuto ad un encefalopatia precoce (danno fetale, prematurità, anossia da parto, encefalopatie neonatali ecc.). 

Quando si parla di approccio riabilitativo alle PCI ci troviamo di fronte ad un capitolo molto ampio, complesso e soprattutto in continuo mutamento. Questo perché esistono diverse visioni teoriche e culturali a cui medici e terapisti possono fare riferimento, ma soprattutto perché l’espressione clinica delle PCI è molto eterogenea e coinvolge in modo diverso vari aspetti dello sviluppo e vari ambiti funzionali. La PCI infatti non è una patologia progressiva ma si esprime con quadri clinici variabili in relazione allo sviluppo di ogni singolo bambino. E’ pertanto difficile generalizzare il trattamento delle singole forme di PCI, poiché ogni bambino necessita di un intervento e di un progetto riabilitativo individualizzato e personalizzato.

Appare chiaro, quindi, come l’approccio riabilitativo e la presa in carico del bambino con PCI debbano avvenire in un quadro di globalità che comprenda interventi diretti sul bambino ed interventi diretti sull’ambiente (famiglia e scuola). Il lavoro dell’equipe che si prende cura del bambino affetto da PCI (neuropsichiatria infantile, fisiatra, fisioterapista, logopedista e chirurgo ortopedico) deve pertanto essere volto a promuovere oltre che l’aspetto rieducativo anche l’aspetto emotivo-relazionale del piccolo paziente e dei genitori che andranno accompagnati lungo tutto il percorso di crescita che porterà il bambino ad essere allo stesso tempo autore e protagonista del suo sviluppo. 

 

Nell’ambito della complessità dell’iter riabilitativo qualsiasi variazione o innovazione dell’intervento, dal cambiamento degli obiettivi alla decisione di adottare presidi ortesici, chirurgici e farmacologici non possono prescindere da un’attenta e ponderata scelta del momento più opportuno in cui effettuarle.

Il trattamento chirurgico ortopedico inserito in un progetto riabilitativo individualizzato e accuratamente valutato dall’equipe medico-riabilitativa è sicuramente utile per il trattamento della spasticità nelle PCI. L’introduzione nel trattamento della spasticità di nuovi presidi quali i blocchi neuromuscolari con tossina botulinica e l’impianto intratecale di pompa al Baclofen, utili a prevenire gli effetti secondari della spasticità (come ad esempi deformità di ossa e tendini) hanno permesso in questi ultimi anni di ritardare l’intervento chirurgico.

Qualora la retrazione muscolo tendinea determinata dalla spasticità non potesse più giovare del trattamento farmacologico e riabilitativo/ortesico si rende necessaria nei pazienti affetti da PCI la correzione chirurgica delle retrazioni al fine di evitare la stabilizzazione della deformità. In questa fase interventi mirati di allungamenti alla giunzione muscolo tendinea permettono la correzione delle retrazioni senza alterare l’anatomia della giunzione tendinea e con un programma riabilitativo che non costringe il piccolo paziente a lunghi periodi di immobilizzazione.

L’utilizzo di suddette tecniche ha permesso nei tempi recenti di passare da una chirurgia mirata a correggere le deformità ad una  chirurgia funzionale che facilita un miglior utilizzo delle possibilità motorie del soggetto attraverso un approccio “multilevel”. Nella stessa seduta operatoria attraverso gli allungamenti mirati miofasciali dei diversi distretti muscolari coinvolti, vengono eseguite correzioni sulle parti molli sia dell’arto superiore che inferiore che permettono una più rapida ripresa della riabilitazione. 

Qualora le retrazioni muscolo-tendinee sottese dalla spasticità agendo sul sistema scheletrico in crescita determinassero una deformità ossea (difetti torsionali femore e tibia, piede piatto valgo, polso flesso) ciò rende necessario un intervento chirurgico mirato alla correzione dei difetti scheletrici. Suddetta procedura, solitamente riservata all’età più evoluta del piccolo paziente, permette il ripristino dell’integrità delle leve scheletriche utili al normale estrinsecarsi della funzione motoria. L’utilizzo di mezzi di sintesi più rigidi ha permesso anche in queste procedure di ridurre i tempi di immobilizzazione e permettere il più rapido recupero dell’iter riabilitativo.

La chirurgia funzionale ha pertanto ruolo di strumento all’interno del progetto riabilitativo/educativo del paziente con PCI ed il suo uso mirato nelle varie fasi dello sviluppo e con le diverse metodiche sopracitate, permette la conservazione della funzione motoria ed il raggiungimento degli obiettivi prefissati dall’equipe. 



TRAUMATOLOGIA PEDIATRICA DELL’ARTO SUPERIORE

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La traumatologia dell’arto superiore del bambino presenta, per caratteristiche dello scheletro in accrescimento e modalità di trattamento, alcune differenze sostanziali rispetto alla traumatologia nell’adulto.

La particolare struttura dell’osso, con maggiore spessore del periostio, presenza delle cartilagini di accrescimento e crescita del segmento successiva al traumatismo, determina fratture anatomicamente differenti da quelle dell’osso adulto come le fratture sottoperiostali, le fratture incomplete e quelle a “legno verde”.

Altra possibilità del tutto peculiare del bambino è l’”incurvamento plastico” in cui abbiamo i segni clinici di una frattura senza tuttavia avere dimostrazione radiografica di una interruzione della corticale ossea o della sua trabecolatura.

Altra peculiarità sono i cosiddetti “distacchi epifisari” in cui la rima di frattura è a carico della cartilagine di accrescimento, cioè di quella porzione dell’osso sulla quale si verifica il processo di crescita.

La clinica è legata al dolore, alla deformità eventualmente presente ed alla limitazione funzionale. Spesso tuttavia questi elementi in età pediatrica possono essere modesti e sottovalutati e richiedono una notevole esperienza per una diagnosi corretta, oltre alla assoluta conoscenza dell’aspetto e della posizione normale delle cartilagini di accrescimento.

Il processo di riparazione delle lesioni scheletriche in età pediatrica è tanto più rapido quanto più giovane è il paziente. Anche questo elemento è dovuto alle peculiarità dell’osso del bambino in cui il periostio, cioè la parte “esterna” dell’osso, è dotato in elevata capacità riparativa ed è molto resistente; tutto ciò facilita il riallineamento dei segmenti ossei (riduzione) e rapidamente porta alla formazione di un ponte osseo tra i monconi della frattura.

Ulteriore particolarità dell’osso in età pediatrica è quella di poter compensare, con l’accrescimento, eventuali difetti di riduzione per mantenere il corretto asse dell’intero segmento; in altri casi invece il traumatismo determina alterazioni dell’asse del segmento e della sua lunghezza che sono ingravescenti nel tempo.

Come conseguenza di questi elementi, il trattamento delle fratture in età pediatrica è incruento nella maggior parte dei casi e consiste nella contenzione in apparecchio gessato preceduto eventualmente da una riduzione della scomposizione in sedazione, a seconda della sede e della gravità della frattura.

In caso di instabilità dei monconi della frattura si può tentare un trattamento chirurgico con posizionamento di fili metallici (fili di Kirschner) per via percutanea, e quindi con un ridotto traumatismo per i tessuti molli. Più raramente, soprattutto nelle fratture di avambraccio in cui i tessuti molli si interpongono tra i capi ossei della frattura, si deve invece ricorrere alla riduzione e alla osteosintesi chirurgica con incisione più ampie. In questo caso si pone indicazione alla rimozione dei mezzi di sintesi (viti, placche, fili metallici) a consolidazione avvenuta.

Tra le sedi più frequenti di frattura dell’arto superiore del bambino abbiamo il polso con una incidenza di circa il 20%. Il trauma più frequentemente causa della lesione è la caduta sul palmo della mano a polso esteso. A seconda del tipo di frattura, della scomposizione e della sua sede è indicato il trattamento in apparecchio gessato eventualmente associato ad una sedazione profonda per poter eseguire manovre manuali di riduzione. In caso di instabilità si pone indicazione a stabilizzazione con Fili di Kirschner.

L’apparecchio gessato deve comprendere tutto l’arto superiore per ridurre il rischio di scomposizioni secondarie. In generale le fratture e i distacchi epifisari di polso in età pediatrica forniscono garanzie di buona guarigione per il meccanismo di auto-correzione di eventuali vizi di consolidazione.

Per quanto concerne le fratture del carpo, (le ossa che compongono la mano) sono rare in età pediatrica per l’elevata percentuale di tessuto cartilagineo; già nell’adolescente tuttavia tali fratture, soprattutto a carico dello scafoide carpale, divengono più comuni visto il progressivo completamento del processo di ossificazione.

Nelle fratture di scafoide (osso cardine dell’articolazione del polso), come per l’adulto, spesso la diagnosi è complessa e richiede una elevata specializzazione del chirurgo per il suo riconoscimento e trattamento.

Altra sede frequente di frattura sono i metacarpi e le falangi. Nei metacarpi abitualmente la frattura si verifica nella parte di osso più distale, al di sotto della “nocca” e richiede un trattamento chirurgico soprattutto nell’adolescente per il rischio di comparsa di vizi di rotazione o perdita di forza della mano. Le fratture a carico del primo metacarpo sono tuttavia quelle che richiedono una maggiore attenzione da parte del clinico per il rischio di eventuale guarigione in deviazione con riduzione del primo spazio e comparsa di deformità secondarie al pollice con iperestensione della metacarpofalangea e flessione della interfalangea (“Pollice a Z”).

Le fratture delle falangi sono più frequenti e si verificano più comunemente nella parte più prossimale dell’osso; nella maggior parte dei casi tuttavia si tratta di piccoli distacchi che non richiedono trattamenti in gesso di lunga durata. Quando è necessario l’intervento chirurgico anche in questo caso deve essere preferita la riduzione e sintesi “a cielo chiuso”.

La complicanza maggiore conseguente le fratture di metacarpi e falangi è sempre la comparsa di “vizi di rotazione”: quest’ultimo termine si utilizza per indicare la perdita della normale convergenza delle dita lunghe verso il centro del polso a pugno chiuso con sovrapposizione degli elementi digitali tra di loro. In tali casi l’unico trattamento per la correzione del difetto consiste nella osteotomia derotativa.

 

 

Artrogriposi

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Si intende la presenza dalla nascita di articolazioni rigide, associata alla aplasia o alla ipoplasia della muscolatura motrice di tali articolazioni.

Il trattamento di tale condizione può e deve essere congiuntamente chinesiterapico, ortopedico e chirurgico. L’ortopedico mira al corretto allineamento degli arti inferiori e del bacino per consentire la deambulazione.

Buoni risultati si ottengono dalla fisioterapia precoce volta ad aumentare l’ampiezza di alcuni movimenti del polso e del gomito. Il trattamento fisioterapico deve mirare inoltre al miglioramento di atteggiamenti funzionali della mano mediante tutori, e al raggiungimento di migliori escursioni articolari attraverso l’impiego si gessi seriali.

La terapia chirurgica interverrà solo quando si giunge a un arresto del miglioramento con le tecniche conservative, e si servirà di tenotomie, capsulotomie, artrotomie e transfer muscolari per garantire motori validi alle articolazioni liberate.    

Epidermolisi Bollosa

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Comprende un gruppo eterogeneo di malattie rare, determinate geneticamente caratterizzate dalla formazione di bolle sulla cute e sulle mucose dei soggetti affetti, che insorgono spontaneamente o in seguito a traumi anche di lieve entità. L’epidermolisi bollosa distrofica recessiva è la forma clinica più grave.

Le bolle sono presenti generalmente alla nascita. Queste lesioni guariscono lentamente lasciando cicatrici atrofiche e occasionalmente zone con una localizzata assenza di cute.

L’interessamento degli arti superiori, ed in minor misura di quelli inferiori, rappresenta una delle complicanze più gravi. Le mani essendo zone in continuo contatto con agenti potenzialmente traumatizzanti risultano essere particolarmente colpite.

Le ripetute lesioni e la conseguente cicatrizzazione secondaria producono un caratteristico quadro di deformità alle mani.

A seguito dei frequenti traumi e dei successivi processi di cicatrizzazione la mano assume la posizione di pollice addotto, con riduzione, del primo spazio e retrazione in flessione delle dita lunghe, così il piccolo perde progressivamente al funzione della mano.

Il trattamento chirurgico mira al ripristino della funzionalità delle mani dei pazienti e deve essere integrato da protocolli di fisiokinesiterapia che permettono il mantenimento dei risultati ottenuti.

 

 

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