TRAUMATOLOGIA PEDIATRICA DELL’ARTO SUPERIORE

La traumatologia dell’arto superiore del bambino presenta, per caratteristiche dello scheletro in accrescimento e modalità di trattamento, alcune differenze sostanziali rispetto alla traumatologia nell’adulto.

La particolare struttura dell’osso, con maggiore spessore del periostio, presenza delle cartilagini di accrescimento e

crescita del segmento successiva al traumatismo, determina fratture anatomicamente differenti da quelle dell’osso adulto come le fratture sottoperiostali, le fratture incomplete e quelle a “legno verde”. Altra possibilità del tutto peculiare del bambino è l’”incurvamento plastico” in cui abbiamo i segni clinici di una frattura senza tuttavia avere dimostrazione radiografica di una interruzione della corticale ossea o della sua trabecolatura.

Altra peculiarità sono i cosiddetti “distacchi epifisari” in cui la rima di frattura è a carico della cartilagine di accrescimento, cioè di quella porzione dell’osso sulla quale si verifica il processo di crescita.

La clinica è legata al dolore, alla deformità eventualmente presente ed alla limitazione funzionale. Spesso tuttavia questi elementi in età pediatrica possono essere modesti e sottovalutati e richiedono una notevole esperienza per una diagnosi corretta, oltre alla assoluta conoscenza dell’aspetto e della posizione normale delle cartilagini di accrescimento.

Il processo di riparazione delle lesioni scheletriche in età pediatrica è tanto più rapido quanto più giovane è il paziente. Anche questo elemento è dovuto alle peculiarità dell’osso del bambino in cui il periostio, cioè la parte “esterna” dell’osso, è dotato in elevata capacità riparativa ed è molto resistente; tutto ciò facilita il riallineamento dei segmenti ossei (riduzione) e rapidamente porta alla formazione di un ponte osseo tra i monconi della frattura.

Ulteriore particolarità dell’osso in età pediatrica è quella di poter compensare, con l’accrescimento, eventuali difetti di riduzione per mantenere il corretto asse dell’intero segmento; in altri casi invece il traumatismo determina alterazioni dell’asse del segmento e della sua lunghezza che sono ingravescenti nel tempo.

Come conseguenza di questi elementi, il trattamento delle fratture in età pediatrica è incruento nella maggior parte dei casi e consiste nella contenzione in apparecchio gessato preceduto eventualmente da una riduzione della scomposizione in sedazione, a seconda della sede e della gravità della frattura. In caso di instabilità dei monconi della frattura si può tentare un trattamento chirurgico con posizionamento di fili metallici (fili di Kirschner) per via percutanea, e quindi con un ridotto traumatismo per i tessuti molli. Più raramente, soprattutto nelle fratture di avambraccio in cui i tessuti molli si interpongono tra i capi ossei della frattura, si deve invece ricorrere alla riduzione e alla osteosintesi chirurgica con incisione più ampie. In questo caso si pone indicazione alla rimozione dei mezzi di sintesi (viti, placche, fili metallici) a consolidazione avvenuta.

Tra le sedi più frequenti di frattura dell’arto superiore del bambino abbiamo il polso con una incidenza di circa il 20%. Il trauma più frequentemente causa della lesione è la caduta sul palmo della mano a polso esteso. A seconda del tipo di frattura, della scomposizione e della sua sede è indicato il trattamento in apparecchio gessato eventualmente associato ad una sedazione profonda per poter eseguire manovre manuali di riduzione. In caso di instabilità si pone indicazione a stabilizzazione con Fili di Kirschner.

L’apparecchio gessato deve comprendere tutto l’arto superiore per ridurre il rischio di scomposizioni secondarie. In generale le fratture e i distacchi epifisari di polso in età pediatrica forniscono garanzie di buona guarigione per il meccanismo di auto-correzione di eventuali vizi di consolidazione.

Per quanto concerne le fratture del carpo, (le ossa che compongono la mano) sono rare in età pediatrica per l’elevata percentuale di tessuto cartilagineo; già nell’adolescente tuttavia tali fratture, soprattutto a carico dello scafoide carpale, divengono più comuni visto il progressivo completamento del processo di ossificazione.

Nelle fratture di scafoide (osso cardine dell’articolazione del polso), come per l’adulto, spesso la diagnosi è complessa e richiede una elevata specializzazione del chirurgo per il suo riconoscimento e trattamento.

Altra sede frequente di frattura sono i metacarpi e le falangi. Nei metacarpi abitualmente la frattura si verifica nella parte di osso più distale, al di sotto della “nocca” e richiede un trattamento chirurgico soprattutto nell’adolescente per il rischio di comparsa di vizi di rotazione o perdita di forza della mano. Le fratture a carico del primo metacarpo sono tuttavia quelle che richiedono una maggiore attenzione da parte del clinico per il rischio di eventuale guarigione in deviazione con riduzione del primo spazio e comparsa di deformità secondarie al pollice con iperestensione della metacarpofalangea e flessione della interfalangea (“Pollice a Z”).

Le fratture delle falangi sono più frequenti e si verificano più comunemente nella parte più prossimale dell’osso; nella maggior parte dei casi tuttavia si tratta di piccoli distacchi che non richiedono trattamenti in gesso di lunga durata. Quando è necessario l’intervento chirurgico anche in questo caso deve essere preferita la riduzione e sintesi “a cielo chiuso”.

La complicanza maggiore conseguente le fratture di metacarpi e falangi è sempre la comparsa di “vizi di rotazione”: quest’ultimo termine si utilizza per indicare la perdita della normale convergenza delle dita lunghe verso il centro del polso a pugno chiuso con sovrapposizione degli elementi digitali tra di loro. In tali casi l’unico trattamento per la correzione del difetto consiste nella osteotomia derotativa.