PARALISI OSTETRICHE

Tra le varie condizioni patologiche che possono affliggere un neonato, le paralisi ostetriche del plesso brachiale costituiscono, per la difficoltà di trattamento e le possibili gravi conseguenze,  un capitolo della chirurgia della mano da sempre oggetto di grande discussione.

Il termine “plesso brachiale” si riferisce ad un insieme di strutture nervose che, originando a livello del tratto cervicale del midollo spinale, provvedono all’innervazione sensitiva e motoria di tutto l’arto superiore.

Quando il plesso brachiale viene leso a seguito di un meccanismo di trazione durante il parto, si parla di paralisi ostetrica del plesso brachiale.

La paralisi ostetrica del plesso brachiale è pertanto una lesione da stiramento del plesso brachiale del bambino neonato che esiterà in una paralisi completa o ridotta funzione dell’arto colpito.

La gravità della lesione è assai variabile potendo andare da una lesione completa, che comporta una paralisi motoria e sensitiva permanente, fino ad una parziale debolezza dell’arto che si risolve spontaneamente in breve tempo.

Un trauma da stiramento del plesso brachiale può colpire qualunque porzione dell’arto superiore, dalla punta delle dita sino alla spalla; quali e quanti muscoli sono colpiti dalla paralisi, dipende da quali nervi sono coinvolti dal trauma e da quanto è grave il danno a loro carico.

L’incidenza delle paralisi ostetriche è di circa 1 caso ogni 1000 nati vivi; da notare che questo dato non si è modificato negli ultimi vent’anni e la distribuzione nel mondo non dipende dal grado di progresso del paese preso in considerazione o dalle cure prenatali cui la donna, durante la gravidanza, si sottopone.

Le cause più comuni riconosciute di paralisi ostetrica sono la macrosomia (peso alla nascita superiore ai 4500 g,), associata spesso al sesso maschile del nascituro e il peso della madre al momento del parto. Altri fattori più strettamente anatomici sono la presenza di un canale del parto stretto od una presentazione podalica, circostanze queste che, contribuendo all’aumento del rischio, dovrebbero orientare verso una procedura di parto differente da quella naturale.

Il trattamento terapeutico corretto di un bambino affetto da paralisi ostetrica prevede una presa in carico del piccolo Paziente sin dai primi giorni di vita che non verrà abbandonato sino al termine ultimo della fase di sviluppo.

L’osservazione del bambino alla nascita e di seguito mensilmente sino al terzo mese di età è infatti l’unico strumento diagnostico realmente attendibile per porre poi un corretta indicazione al trattamento. Durante questi tre mesi i genitori sono in stretto contatto con tutte le figure professionali che intervengono nella cura del bambino: chirurgo, fisioterapista, psicologo, elettromiografista.

È fondamentale decidere la strategia terapeutica entro i primi sei mesi di vita del bambino, per non rischiare di perdere delle opportunità che potrebbero condizionare il risultato definitivo.

In linea generale, l’intervento microchirurgico precoce (entro il 3° mese) di ricostruzione del plesso brachiale è raccomandato quando ci si trovi di fronte a bambini con:

1. •Paralisi completa della mano in associazione a presenza di segno di Horner (ptosi palpebrale e miosi pupillare dalla parte colpita)
   

2. •Paralisi completa superiore con assenza di contrazione a carico del deltoide e del bicipite
   

Quando al terzo mese sia invece apprezzabile una debole contrazione del deltoide e del bicipite si prosegue l’osservazione per due mesi: se la funzione del bicipite non è ripristinata completamente si pone indicazione chirurgica entro il sesto mese di vita.

Negli altri casi è possibile aspettarsi una remissione spontanea della paralisi che, seppure non completa, garantirà al piccolo Paziente una buona qualità della vita.

Quando si decide per l’intervento ricostruttivo, questo viene svolto con l’obiettivo di ricostruire con innesti nervosi tutte le lesioni presenti, ma, nei casi più complessi, deve mirare al recupero funzionale di gruppi muscolari utili al controllo di spalla, gomito e mano. Tale intervento porta spesso a notevoli miglioramenti funzionali, che possono poi essere implementati da una chirurgia palliativa secondaria. La chirurgia primaria deve infatti predisporre le basi per il recupero di muscoli che potranno poi essere trasferiti in un secondo tempo chirurgico, generalmente non prima dei 2-3 anni di età, quando è possibile apprezzare i segni del recupero muscolare primario.

In ausilio ad un corretto approccio clinico e chirurgico, è opportuno ricordare il ruolo giocato dal trattamento riabilitativo, in quanto un trattamento chirurgico non supportato da un adeguato e costante trattamento di fisioterapia rappresenta un insuccesso sicuro, specialmente in un paziente in cui il potenziale muscolare è ridotto e lo sviluppo e la crescita portano inevitabilmente ad una esclusione dell’arto iposviluppato, se non sufficientemente sollecitato.

La stessa logica deve essere applicata ai casi in cui si decida per un trattamento conservativo: qui la riabilitazione, che deve essere protratta sino al termine della crescita, ha il precipuo scopo di integrare l’arto malato, potenziare la muscolatura in ripresa, contrastare l’eventuale insorgenza di rigidità articolari.

Presso il nostro Centro i bambini affetti da questa condizione patologica hanno la possibilità di essere seguiti da personale medico e paramedico esclusivamente a loro dedicato; si tratta infatti di Pazienti con problematiche del tutto peculiari che necessitano di figure anestesiologiche, chirurgiche, riabilitative ed infermieristiche che ben conoscano ed interpretino le loro necessità.