PARALISI CEREBRALI INFANTILI: CHIRURGIA FUNZIONALE

Tra i disturbi della funzione motoria che possono colpire i bambini fin dalla nascita, le Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) occupano sicuramente il primo posto, sia per la frequenza, sia per la molteplicità dei disturbi che provocano e, di conseguenza, per la complessità dell’intervento che richiedono. Le PCI costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni definito dalla presenza di un disturbo del movimento e della postura, permanente ma non invariabile, dovuto ad un encefalopatia precoce (danno fetale, prematurità, anossia da parto, encefalopatie neonatali ecc.).

Quando si parla di approccio riabilitativo alle PCI ci troviamo di fronte ad un capitolo molto ampio, complesso e soprattutto in continuo mutamento. Questo perché esistono diverse visioni teoriche e culturali a cui medici e terapisti possono fare riferimento, ma soprattutto perché l’espressione clinica delle PCI è molto eterogenea e coinvolge in modo diverso vari aspetti dello sviluppo e vari ambiti funzionali. La PCI infatti non è una patologia progressiva ma si esprime con quadri clinici variabili in relazione allo sviluppo di ogni singolo bambino. E’ pertanto difficile generalizzare il trattamento delle singole forme di PCI, poiché ogni bambino necessita di un intervento e di un progetto riabilitativo individualizzato e personalizzato.

Appare chiaro, quindi, come l’approccio riabilitativo e la presa in carico del bambino con PCI debbano avvenire in un quadro di globalità che comprenda interventi diretti sul bambino ed interventi diretti sull’ambiente (famiglia e scuola). Il lavoro dell’equipe che si prende cura del bambino affetto da PCI (neuropsichiatria infantile, fisiatra, fisioterapista, logopedista e chirurgo ortopedico) deve pertanto essere volto a promuovere oltre che l’aspetto rieducativo anche l’aspetto emotivo-relazionale del piccolo paziente e dei genitori che andranno accompagnati lungo tutto il percorso di crescita che porterà il bambino ad essere allo stesso tempo autore e protagonista del suo sviluppo.

Nell’ambito della complessità dell’iter riabilitativo qualsiasi variazione o innovazione dell’intervento, dal cambiamento degli obiettivi alla decisione di adottare presidi ortesici, chirurgici e farmacologici non possono prescindere da un’attenta e ponderata scelta del momento più opportuno in cui effettuarle.

Il trattamento chirurgico ortopedico inserito in un progetto riabilitativo individualizzato e accuratamente valutato dall’equipe medico-riabilitativa è sicuramente utile per il trattamento della spasticità nelle PCI. L’introduzione nel trattamento della spasticità di nuovi presidi quali i blocchi neuromuscolari con tossina botulinica e l’impianto intratecale di pompa al Baclofen, utili a prevenire gli effetti secondari della spasticità (come ad esempi deformità di ossa e tendini) hanno permesso in questi ultimi anni di ritardare l’intervento chirurgico.

Qualora la retrazione muscolo tendinea determinata dalla spasticità non potesse più giovare del trattamento farmacologico e riabilitativo/ortesico si rende necessaria nei pazienti affetti da PCI la correzione chirurgica delle retrazioni al fine di evitare la stabilizzazione della deformità. In questa fase interventi mirati di allungamenti alla giunzione muscolo tendinea permettono la correzione delle retrazioni senza alterare l’anatomia della giunzione tendinea e con un programma riabilitativo che non costringe il piccolo paziente a lunghi periodi di immobilizzazione.

                        

Fig 1: paziente diplegico durante l’esame                       Fig 2: paziente diplegico al controllo con

del cammino preoperatorio                                                 esame del cammino dopo l’intervento

L’utilizzo di suddette tecniche ha permesso nei tempi recenti di passare da una chirurgia mirata a correggere le deformità ad una  chirurgia funzionale che facilita un miglior utilizzo delle possibilità motorie del soggetto attraverso un approccio “multilevel”. Nella stessa seduta operatoria attraverso gli allungamenti mirati miofasciali dei diversi distretti muscolari coinvolti, vengono eseguite correzioni sulle parti molli sia dell’arto superiore che inferiore che permettono una più rapida ripresa della riabilitazione.

Qualora le retrazioni muscolo-tendinee sottese dalla spasticità agendo sul sistema scheletrico in crescita determinassero una deformità ossea (difetti torsionali femore e tibia, piede piatto valgo, polso flesso) ciò rende necessario un intervento chirurgico mirato alla correzione dei difetti scheletrici. Suddetta procedura, solitamente riservata all’età più evoluta del piccolo paziente, permette il ripristino dell’integrità delle leve scheletriche utili al normale estrinsecarsi della funzione motoria. L’utilizzo di mezzi di sintesi più rigidi ha permesso anche in queste procedure di ridurre i tempi di immobilizzazione e permettere il più rapido recupero dell’iter riabilitativo.

La chirurgia funzionale ha pertanto ruolo di strumento all’interno del progetto riabilitativo/educativo del paziente con PCI ed il suo uso mirato nelle varie fasi dello sviluppo e con le diverse metodiche sopracitate, permette la conservazione della funzione motoria ed il raggiungimento degli obiettivi prefissati dall’equipe.